胎儿选择性生长受限 射频消融减胎术巧保胎

病例回顾

　　由于王女士孕期未规律进行产检，已错过判断腹中胎儿绒毛膜性的时机，石家庄市妇产医院双胎门诊接诊后，经过多学科会诊，判断王女士腹中双胎为单绒双羊胎选择性生长受限Ⅱ型，胎儿出现脐血流异常。医院迅速组织产科、产前诊断、超声科专家联合会诊讨论治疗方案，考虑到单绒双羊选择性生长受限Ⅱ型，其中一胎已濒临死亡，急需做减胎术来保护另一胎儿，那么射频消融选择性减胎术便是最好的选择。经过与患者充分的沟通，并将手术中存在的风险详细告知后，取得了患者的理解，患者及家属表示哪怕只有一线希望也要试一试！
　　由于胎儿的移动性很大，手术穿刺及部位的选择可能受到脐带、胎儿肢体等干扰，稍有不慎会危及双胎性命，手术的风险高、难度大。经多学科术前讨论，对术中可能出现的各种情况进行分析，确定最终手术方案。在做好充分术前准备的基础上，产前诊断穆卫红主任、超声科孙聪欣主任、产三科张国华主任共同为患者实施手术，术中医务人员紧密配合，手术取得圆满成功。术后，孕妇恢复状况良好，腹中剩余胎儿发育正常，2个月后成功诞下一名“小公主”。

知识链接：

1.什么是sIUGR（选择性宫内生长受限）？
　　sIUGR是单绒毛膜性双胎较常见的并发症，在单绒毛膜性双胎中的发生率为10%-15%，主要表现为两个胎儿间的体质量差异较大。单绒毛膜性双胎中，任一胎儿超声检查估测体质量小于相应孕周的第10百分位，即考虑为sIUGR。sIUGR的发生、自然进程及转归主要与以下两个因素有关：供应两个胎儿的胎盘面积比例不均衡、不同类型的胎盘吻合血管的存在。后者是影响该病临床转归的关键因素，这些吻合血管有代偿和保护作用，而在小胎儿状况恶化时有损害作用。
2.sIUGR的分类与预后情况如何？
　　sIUGR共分为3型：Ⅰ型：小胎儿脐动脉舒张末期血流频谱正常；Ⅱ型：小胎儿脐动脉舒张末期血流持续性的缺失或倒置；Ⅲ型：小胎儿脐动脉舒张末期血流间歇性的缺失或倒置。
　　IUGR的预后与分型有关，Ⅰ型sIUGR临床预后最好，小胎儿虽有生长受限，但病情出现恶化（如脐血流缺失或倒置）的情况较少见；Ⅱ型sIUGR的小胎儿存在严重的胎盘灌注不良，多数胎儿会在孕28-32周间出现病情恶化；Ⅲ型sIUGR在多数情况下，小胎儿可期待到孕32-34周，但由于较大直径的动脉与动脉吻合，大胎儿向小胎儿体内输血的发生往往较为大量而突然，因此，具有不可预测性。
3.什么是射频消融选择性减胎术？
　　射频消融选择性减胎术是在超声引导下，将射频消融电极置入到胎儿脐轮部，通过射频消融的方法，使发育异常胎儿的血管凝固性坏死，达到减胎的目的，正常存活的胎儿则不受影响。
4.哪些情况适用射频消融选择性减胎术？
　　①单绒毛膜多胎妊娠者（≥3胎）或绒毛膜性不确定者；
　　②双胎反向动脉灌注序列征（TRAP）Ⅰb～Ⅱb，即无心胎与泵血胎腹围比值≥50%或（和）泵血儿受累症状；
　　③单绒毛膜双胎其中一胎合并致死性畸形；
　　④选择性生长受限Ⅱ与Ⅲ型，其中一胎濒临死亡；
　　⑤部分双胎输血综合征（TTTS）。

温馨提示：

　　单绒毛膜双胎中，在无法同时保障2个胎儿生存的前提下，射频消融选择性减胎术以最大限度延长优势胎儿的孕周及改善围生期结局为治疗原则，是一种安全、有效的微创手术，具有出血少、母体并发症少、对存活胎儿影响小等优点。射频消融选择性减胎术的最佳施术时间为怀孕16-26周，施术前一定要先进行产前诊断，排除遗传性疾病。
　　石家庄市妇产医院始终致力于保障母婴健康，2016年10月，经河北省卫生计生委批准，石家庄市妇产医院成立河北省首个“母胎医学中心”。自2016年12月引进射频消融选择性减胎技术以来，已成功实施10例射频消融减胎术，其中独立完成手术6例。2017年4月石家庄市妇产医院正式成为北京大学第一医院母胎医学医疗联合体单位，开展了远程会诊、开通双向转诊绿色通道，让省会的老百姓在家门口即能享受到北京三甲医院专家的医疗服务，为怀有异常多胎的孕妇家庭带来生的希望。